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哮喘持续状态误治

2014-07-17 14:58:31

 

病例简述:

患儿,女,13岁。因“喘憋被人发现1小时”送入院。既往史不详(无陪伴及病历)。心率150/分,行腹部B超、胸腹立位X线片支气管炎。就诊过程中患儿精神状态愈来愈差,以“心律失常、急性支气管炎”收入院。

 

  入院诊治:

入院查体:T36.8.CP180/分,R15/分,BP80/50mmHg.意识恍惚,不能言语,大汗淋漓,重度喘憋,口唇及四肢发绀。双肺呼吸度微小,叩诊过清音,听诊双肺呼吸音减低,未闻及干湿罗音及哮鸣音,心界不大,心率180/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及,双下肢无水肿,神经系统病理征未引出。心电图示室上性心动过速(室上速)。血气分析pH7.23,PaO250mmHg,PaCO260mmHg,HCO3-22mmol/LBE-1mmol/L.诊断未明确。按室上性心动过速处理,在静脉注射普罗帕酮过程中出现心室纤颤,予电除颤,继之心电静止,经心肺复苏等抢救后复苏。后家属赶到,提供患者既往有哮喘病史,本次哮喘发作已近8小时。诊断:“1.极危重地哮喘(“静胸”型);2.心室纤颤”。给予氢化可的松、氨茶碱静脉滴注,布地奈德雾化吸入等,病情缓解,10日后出院。

 

 误诊原因:

 

本例误诊为室上性心动过速的原因:

a.病情危重,入院时无家属陪同,无法获取病史;

b.患者来院时突出症状和体征为憋喘、心动过速、沉默的胸部体征及低氧血症等,实际室上性心动过速是重度哮喘的并发症,单以其难以解释病情全貌,应想到重症哮喘可能。

 

诊断拘泥于哮鸣音的存在。本例来院时双肺呼吸动度微小、叩诊过清音、双肺呼吸音减低、未闻及干湿啰音及哮鸣音,为典型胸部呈“沉默状态”。而“静音”的胸部往往是哮喘病情极危严重的征象,随着哮喘加重,气道被黏液广泛堵塞,通气量严重下降,此时可不出现哮鸣音。另外哮鸣音的强弱同时还取决呼吸的力量,因患者发病已长达8小时,重度憋喘之极度衰弱、呼吸肌疲劳,呼吸中枢兴奋性下降,导致呼吸流速减慢,哮鸣音可明显减弱。这种情况如不仔细询问病史并做必要检查,而是拘泥于哮鸣音的存在与否,就可能作出错误诊断。

 

ƒ对病情严重性判断不足,如能意识到急性呼吸衰竭,及时给予糖皮质激素、止痉平喘、抗感染等治疗,甚至使用人工辅助通气,让呼吸肌得以休息,可纠正呼吸衰竭,从而挽救生命。

 

防范:

普通哮喘根据病史、体征、肺部明显哮鸣音等,诊断和治疗并不困难。但是,对于一些特殊类型的哮喘,需高度注意,避免误诊。特殊类型哮喘是指以下情形:

 

a.症状不典型,如“静胸型”哮喘或沉默型哮喘、咳嗽性哮喘、夜间哮喘、运动性哮喘、癫痫性哮喘、晨性哮喘、妊娠哮喘及月经哮喘等;

b.症状的易变性和突变型,当伴随并发症时如气胸和纵膈气肿、呼吸衰竭、猝死等,会使原有的症状和体征被掩盖。‚

 

重症哮喘指哮喘严重急性发作,经常规治疗症状继续恶化或伴严重并发症者,常称难治性急性重症哮喘或突发致死性哮喘,即起病暴发性发作,短时间内进入危重状态,迅速出现昏迷、呼吸衰竭,甚至窒息,从发作数分钟至数小时内死亡。

 

ƒ哮喘持续状态是指哮喘发作时,经常规应用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗后,症状不缓解,反而出现进行性呼吸困难的严重哮喘发作,可迅速发展为呼吸衰竭,威胁生命。其主要临床表现:哮喘、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安,甚至出现端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障啊及心肺功能不全等征象。如肺部听诊呼吸音遥远或听不到哮鸣音,提示气道严重阻塞,可持续状态的主要危险因素有:对哮喘治疗药物的依从性差,对急性发作的严重度估计不足,过度依赖B受体激动剂或使用B受体阻断剂,食物过敏导致的哮喘,以及曾有严重哮喘发作史。应该强调,任何严重程度,甚至间歇发作的儿童哮喘,都可能发生严重的哮喘发作。

 

在治疗前要对病情严重程度进行评估、并详细记录:

a.心率,心动过速常提示哮喘恶化,心率下降则多为疾病终末期的表现;

b.呼吸频率,如由于气促不能完成整句说话或喂养困难,提示疾病的危重;

c.辅助呼吸肌的运动,观察患儿辅助呼吸肌运动的最佳方法是颈部肌肉的触诊;

d.喘鸣音,随着气道阻塞严重程度的加重,哮鸣音可能呈双相性,甚至不明显;

e.焦虑和意识状态变化的程度。

 

对于频繁发作的患儿可佩戴附有简要说明的腕带或者标识牌,以便紧急情况时治疗。

 

  警言警句:“安静”的肺部可能是个凶险的陷阱。