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肺炎合并心力衰竭早期误诊

2014-07-17 10:44:40

 

病例简述:

患儿,男,5个月。以“咳嗽发热5天”入院。咳嗽较频繁,阵发性干咳为主,体温波动在39.C左右,在当地卫生院予抗感染等治疗,疗效不佳,以“急性支气管肺炎”收入院。

 

入院诊治:

入院查体:T39R60/分,P/分,神志清醒,精神差,口唇稍青紫,三凹征不明显,双肺可闻及细湿罗音和喘鸣音,心率160/分,节律齐,心音尚有力。腹软,肝右肋下3cm,质地中等,脾未触及。入院诊断为“急性支气管肺炎”。入院后予抗感染及退热、纠正水电解质紊乱等治疗。入院后第二天,患儿明显气促,可见轻度的鼻翼扇动,轻度的吸气凹陷,心率180/分,心音低钝。SPO291%.胸片可见小片絮状阴影。心电图示窦性心动过速,无ST-T改变。患儿合并心力衰竭。采用综合疗法,除纠正水电解质紊乱外,予吸氧、高频喷射通气、镇静、利尿、退热、支持疗法,抗感染用二联抗生素,同时予小剂量毛花苷C(西地兰)纠正心力衰竭。约24小时后,心力衰竭纠正,病情稳定;5天后治愈出院。

 

误诊原因:

婴幼儿重度肺炎并发心力衰竭病情变化快,极易导致患儿死亡,早发现、早诊断、早治疗是关键。小儿肺炎并发心力衰与严重肺炎本身症状有很多相似之处,两者均有心动过速,呼吸困难及烦躁不安,但前者是由于血动力学变化,心室容量负荷增加造成肺静脉压增高,肺淤血、肺水肿引起,后者则由于肺泡炎性变引起肺泡浆液渗出所致。‚

 

在基层医院受条件所限,只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎并发心力衰竭。本例入院时,其实已有低氧血症和早期心衰,如能早期给予镇静、给氧、利尿等处理,似可以避免病情进一步加重。

 

防范:

小儿支气管肺炎由于起病急、变化快、进展迅速,特别是婴幼儿易并发心力衰竭,肺炎合并心力衰竭大多病情重而复杂,及时有效的预防和治疗室降低患儿死亡率的关键。特别是6个月以内的婴儿,已合并心力衰竭。

 

‚肺炎合并心衰的诊断标准:

a.呼吸增快>60/分;

b.心率增快>180/分;

c.突然极度烦躁不安,明显紫绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲管再充盈时间延长,

以上三项不能用发热肺炎本身和其他合并症解释着;

d.心音低钝,奔马律、颈静脉怒张;

e.肝脏迅速增大;

f.尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿,具备前5项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。

 

ƒ目前国内已广泛开展无创性心功能测定,如心脏收缩时间间期和舒张时间间期测定、心搏出测定、心脏及大血管径线测定、心瓣膜流速测定、核素心室造影和核听诊器检查、血液内分泌变化测定来诊断肺炎并发心力衰竭,但在基层医院受条件所限,只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎并发力衰竭。

 

小儿肺炎并发力衰竭的治疗,目前主张在抗感染、吸氧、镇静、利尿的基础上抗心力衰竭治疗。

 

小儿心肌收缩蛋白对钙的敏感性随发育而增高,小儿心肌收缩力的储备有限,心肌的顺应性也较差。因此,需严格掌握洋地黄制剂的适应证,目前多主张使用小剂量选用地高辛或毛花苷C,尽量不用毒性大的毒毛花苷K

 

有学者认为对于预计可能发生心力衰竭的病例,早期镇静、给氧、利尿有助于减轻心脏后负荷,从而预防心力衰竭,收到满意效果。

 

警言警句:早期镇静、给氧、利尿有助于减轻心脏后负荷,从而预防心力衰竭。